| 項目名稱(chēng) | XXX項目 | |
| 一、本頁(yè)為公眾意見(jiàn) | ||
| 與本項目環(huán)境影響和環(huán)境保護措施有關(guān)的建議和意見(jiàn)（注：根據《環(huán)境影響評價(jià)公眾參與辦法》規定，涉及征地拆遷、財產(chǎn)、就業(yè)等與項目環(huán)評無(wú)關(guān)的意見(jiàn)或者訴求不屬于項目環(huán)評公參內容） | （填寫(xiě)該項內容時(shí)請勿涉及國家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等內容，若本頁(yè)不夠可另附頁(yè)） | |
| 二、本頁(yè)為公眾信息 | ||
| （一）公眾為公民的請填寫(xiě)以下信息 | ||
| 姓 名 | ||
| 身份證號 | ||
| 有效聯(lián)系方式 （電話(huà)號碼或郵箱） | ||
| 經(jīng)常居住地址 | xx省xx市xx縣（區、市）xx鄉（鎮、街道）xx村（居委會(huì )）xx村民組（小區） | |
| 是否同意公開(kāi)個(gè)人信息 （填同意或不同意） | （若不填則默認為不同意公開(kāi)） | |
| （二）公眾為法人或其他組織的請填寫(xiě)以下信息 | ||
| 單位名稱(chēng) | ||
| 工商注冊號或統一社會(huì )信用代碼 | ||
| 有效聯(lián)系方式 （電話(huà)號碼或郵箱） | ||
| 地 址 | xx省xx市xx縣（區、市）xx鄉（鎮、街道）xx路xx號 | |
| 注：法人或其他組織信息原則上可以公開(kāi)，若涉及不能公開(kāi)的信息請在此欄中注明法律依據和不能公開(kāi)的具體信息。 | ||
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